Aanvraagformulier AVF Autoverzekering Assicuro Zakelijk

1. Gegevens verzekeringsnemer:

Volledige handelsnaam:*

Branche (duidelijke omschrijving):*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Kunt u BTW verrekenen?*

Ja
Nee

KVK-nummer:*

2. Gegevens regelmatige bestuurder(s):

“Onder regelmatige bestuurders wordt verstaan: alle personen die regelmatig of frequent gebruik maken van een voertuig dat bij ons verzekerd is. Dit bent u of uw partner, maar ook uw kinderen als zij gebruik maken van het voertuig. Daarnaast kunnen dit personen zijn buiten uw huiselijke kring zoals een medewerker van uw bedrijf of een hulp in huis of een chauffeur. Het is belangrijk dat u aan ons doorgeeft wie de regelmatige bestuurders zijn. Het kan zijn dat wij aan de hand van uw opgave aanvullende vragen of opmerkingen hebben.”

Aantal regelmatige bestuurders:*

1
2

Naam 1e regelmatige bestuurder*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Relatie ten opzichte van aanvrager:*

Geboortedatum:*

Nationaliteit:*

Adres (indien afwijkend van verzekeringsnemer):

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geslacht:*

Man
Vrouw

Beroep (duidelijke omschrijving):*

Bent u door uw beroep een Political Exposed Person (PEP)?*

Ja
Nee

Onder PEP’s worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen. Het begrip PEP beperkt zich niet langer tot buitenlandse politiek prominente personen: ook binnenlandse politiek prominente personen vallen nu onder dit begrip. Voor meer informatie kunt u uw adviseur raadplegen of op de volgende site kijken. https://www.afm.nl/nl-nl/professionals/veelgestelde-vragen/wwft-algemeen/pep

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:*

Betreft dit een aanvraag voor uw dagelijkse auto?*

Ja
Nee

Indien nee; wat is het merk en type van uw dagelijkse auto?

Met welk merk en type auto heeft u rijervaring?*

Naam 2e regelmatige bestuurder

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Relatie ten opzichte van aanvrager:

Adres (indien afwijkend van verzekeringsnemer):

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geslacht:

Man
Vrouw

Beroep (duidelijke omschrijving):

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:

Met welk merk en type auto heeft u rijervaring?

3. Gegevens te verzekeren voertuig:

Merk + type auto*

Kenteken auto (indien bekend)

Meldcode auto*

Is de te verzekeren auto gefinancierd of geleased?*

Ja
Nee

Zo ja, wie is de financiering- of leasemaatschappij?

Soort lease:

Financial lease
Operational lease
Private lease

4. Stalling:

Staat de auto 's nachts in een afgesloten ruimte?*

Ja
Nee

Adres afwijkend van woonadres?*

Ja
Nee

Adres (indien afwijkend):

Straat + huisnummer Stad Postcode

Bouwaard garage:

Beveiligingsmaatregelen:

5. Slotvragen:

Is u, of een van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een Motorrijtuigenverzekering, zowel dagelijks als hobby en ongeacht of die verzekering op uw privé naam was afgesloten of op een bedrijf) betrokken geweest bij een schade en zo ja wat voor een schade: Nee / Ja (meerdere opties zijn mogelijk)*

Nee
Diefstalschade (zowel gehele voertuig als onderdelen van een voertuig):
Vandalismeschade
Brandschade
Ruitschade
Schade als gevolg van een eenzijdige aanrijding (denk aan paaltje geraakt / van de weg geraakt etc.)
Schade als gevolg van een aanrijding waarvoor u aansprakelijk bent gesteld (schuldschade)
Schade als gevolg van een aanrijding die volledig verhaalbaar was

Toelichting:

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid voor handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest? U hoeft deze vraag alleen met “Ja” te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

6. Aanvullende dekkingen:

Afkoop eigen risico bij glasbreuk? (€ 210,00 per jaar excl. assurantiebelasting)*

Ja
Nee

Schadeverzekering inzittenden gecombineerd met ongevallenverzekering inzittenden.*

Ja
Nee

7. Betaling, ingangsdatum en ondertekening:

Gewenste ingangsdatum:*

Betalingswijze*

Nota (enkel per jaar)
Automatische incasso

Per*

Jaar (+ 1x € 12,50 poliskosten)
Half jaar (toeslag 1% + 2x € 12,50 poliskosten)
Kwartaal (toeslag 2% + 4x € 12,50 poliskosten)

IBAN:*

Door dit vakje aan te kruisen verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. De aanvrager verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Assicuro Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.*

Akkoord
Niet akkoord

Plaats ondertekening:*

Datum ondertekening:*

E-mailadres:*

Handtekening: (Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso)*

8. Schadevrije jaren

Indien het een dagelijks voertuig betreft kunnen wij uw (beschikbare of vrij te komen) schadevrije jaren in gebruik nemen.

Wenst u beschikbare schadevrije jaren door ons in gebruik te laten nemen?

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Bewijs schadevrije jaren toevoegen:

Polis gegevens
Document
Geen bewijs aanleveren

Opmerkingen m.b.t. uw schadevrije jaren: