Skip to main content
Hit enter to search or ESC to close
Close Search
Menu
Verzekeren
Exclusieve Auto’s
Alfa Romeo
Aston Martin
Audi
Bentley
BMW
Bugatti
Corvette
Dagelijkse Auto
–
Donkervoort
Elektrische Auto
Ferrari
Ford
Jaguar
Klassieke Auto
Koenigsegg
Lamborghini
Land Rover / Range Rover
–
Lotus
Maserati
McLaren
Mercedes-Benz
Oldtimer
Pininfarina
Porsche
Wiesmann
Tesla
–
Pleziervaartuigen
Kunst & Sieraden
Woning & Inboedel
Garagepolis
Service
Taxatie
LoJack Peilzender
SHIELD Detailing
Wijziging
Schade/diefstal?
Team
Contact
Offerte aanvragen
Aanvraagformulier AVF Autoverzekering - Assicuro - Particulier
1. Gegevens verzekeringsnemer:
Voornamen:
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Geboortedatum:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Nationaliteit:
*
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Beroep (duidelijke omschrijving):
*
Branche (duidelijke omschrijving):
*
Bent u door uw beroep een Political Exposed Person (PEP)?
*
Ja
Nee
Onder PEP’s worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen. Het begrip PEP beperkt zich niet langer tot buitenlandse politiek prominente personen: ook binnenlandse politiek prominente personen vallen nu onder dit begrip. Voor meer informatie kunt u uw adviseur raadplegen of op de volgende site kijken. https://www.afm.nl/nl-nl/professionals/veelgestelde-vragen/wwft-algemeen/pep
Bent u een (van de) regelmatige bestuurder(s)?
*
Ja
Nee
Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:
*
= kies optie =
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10>
Betreft dit een aanvraag voor uw dagelijkse auto?
*
Ja
Nee
Indien nee; wat is het merk en type van uw dagelijkse auto?
2. Gegevens regelmatige bestuurder(s):
“Onder regelmatige bestuurders wordt verstaan: alle personen die regelmatig of frequent gebruik maken van een voertuig dat bij ons verzekerd is. Dit bent u of uw partner, maar ook uw kinderen als zij gebruik maken van het voertuig. Daarnaast kunnen dit personen zijn buiten uw huiselijke kring zoals een medewerker van uw bedrijf of een hulp in huis of een chauffeur. Het is belangrijk dat u aan ons doorgeeft wie de regelmatige bestuurders zijn. Het kan zijn dat wij aan de hand van uw opgave aanvullende vragen of opmerkingen hebben.”
Is de verzekeringnemer de enige regelmatige bestuurder?
*
Ja (Ga door naar punt 3)
Nee, vul onderstaand de tweede regelmatige bestuurder in.
Relatie tot eerste regelmatige bestuurder:
= Kies optie =
Partner
Kind
Werknemer
Vriend / kennis
Overig
Naam 2e regelmatige bestuurder
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres (indien afwijkend):
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:
= kies optie =
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10>
Met welk merk en type auto heeft u rijervaring?
*
3. Gegevens te verzekeren voertuig:
Merk + type auto
*
Kenteken auto (indien bekend)
Meldcode auto
*
Is de te verzekeren auto gefinancierd of geleased?
*
Ja
Nee
Zo ja, wie is de financiering- of leasemaatschappij?
Soort lease:
Financial lease
Operational lease
Private lease
4. Stalling:
Staat de auto 's nachts in een afgesloten ruimte?
*
Ja
Nee
Adres afwijkend van woonadres?
*
Ja
Nee
Adres (indien afwijkend):
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Bouwaard garage:
Steen - hard
Hout - hard
Steen - riet
Hout - riet
Overig
Beveiligingsmaatregelen:
5. Slotvragen:
Is u, of een van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een Motorrijtuigenverzekering, zowel dagelijks als hobby en ongeacht of die verzekering op uw privé naam was afgesloten of op een bedrijf) betrokken geweest bij een schade en zo ja wat voor een schade: Nee / Ja (meerdere opties zijn mogelijk)
*
Nee
Diefstalschade (zowel gehele voertuig als onderdelen van een voertuig):
Vandalismeschade
Brandschade
Ruitschade
Schade als gevolg van een eenzijdige aanrijding (denk aan paaltje geraakt / van de weg geraakt etc.)
Schade als gevolg van een aanrijding waarvoor u aansprakelijk bent gesteld (schuldschade)
Schade als gevolg van een aanrijding die volledig verhaalbaar was
Toelichting:
Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid voor handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest? U hoeft deze vraag alleen met “Ja” te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
6. Aanvullende dekkingen:
Afkoop eigen risico bij glasbreuk? (€ 210,00 per jaar excl. assurantiebelasting)
*
Ja
Nee
Schadeverzekering inzittenden gecombineerd met ongevallenverzekering inzittenden.
*
Ja
Nee
7. Betaling, ingangsdatum en ondertekening:
Gewenste ingangsdatum:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Betalingswijze
*
Nota (enkel per jaar)
Automatische incasso
Per
*
Jaar (+ 1x € 12,50 poliskosten)
Half jaar (toeslag 1% + 2x € 12,50 poliskosten)
Kwartaal (toeslag 2% + 4x € 12,50 poliskosten)
IBAN:
*
Door dit vakje aan te kruisen verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. De aanvrager verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Assicuro Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.
*
Akkoord
Niet akkoord
Plaats ondertekening:
*
Datum ondertekening:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
E-mailadres:
*
Handtekening: (Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso)
*
8. Schadevrije jaren
Indien het een dagelijks voertuig betreft kunnen wij uw (beschikbare of vrij te komen) schadevrije jaren in gebruik nemen.
Wenst u beschikbare schadevrije jaren door ons in gebruik te laten nemen?
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Bewijs schadevrije jaren toevoegen:
Polis gegevens
Document
Geen bewijs aanleveren
Opmerkingen m.b.t. uw schadevrije jaren:
Close Menu
Verzekeren
Exclusieve Auto’s
Alfa Romeo
Aston Martin
Audi
Bentley
BMW
Bugatti
Corvette
Dagelijkse Auto
–
Donkervoort
Elektrische Auto
Ferrari
Ford
Jaguar
Klassieke Auto
Koenigsegg
Lamborghini
Land Rover / Range Rover
–
Lotus
Maserati
McLaren
Mercedes-Benz
Oldtimer
Pininfarina
Porsche
Wiesmann
Tesla
–
Pleziervaartuigen
Kunst & Sieraden
Woning & Inboedel
Garagepolis
Service
Taxatie
LoJack Peilzender
SHIELD Detailing
Wijziging
Schade/diefstal?
Team
Contact
Offerte aanvragen