Skip to main content

Slotvragenformulier A.S.R.

  • 1. Algemene gegevens

  • 2. Gegevens verzekeringsnemer

  • 3. Gegevens eerste regelmatige bestuurder

  • 4. Rijbewijsgegevens

  • 5. Voertuiggegevens

  • 6. Additionele dekkingen

  • 7. Verzekeringsverleden

  • 8. Betaling

  • Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ASR om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ASR. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
  • Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaard dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso.

  • 9. Algemene slotvragen

  • Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatig bestuurder, eigenaar, kentekenhouder en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
  • 1. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:

  • 10. Slotverklaring

  • Ondergetekende verklaart:
    • deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
    • geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
    • akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering. De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op
    www.asr.nl of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
  • Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaard dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso.

  • 11. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht

  • Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

  • 12. Fraude

  • Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. ASR hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
    - aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie;
    - de verzekering(en) zullen beëindigen;
    - onderzoekskosten in het kader van het fraude-onderzoek zullen verhalen;
    - een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.

  • 13. Privacystatement

  • Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzonder persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en (laten) vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Na een schadeclaim kunnen persoons- en objectgegevens vastgelegd worden bij de stichting CIS. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

  • 14. Bedenktermijn

  • Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder dat sprake is van een boete. Hierbij geldt het volgende:
    1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen;
    2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
    3. De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
    4. Als u gebruikmaakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
    5. Op contracten waar, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.