Skip to main content
Hit enter to search or ESC to close
Close Search
Menu
Verzekeren
Exclusieve Auto’s
Alfa Romeo
Aston Martin
Audi
Bentley
BMW
Bugatti
Corvette
Dagelijkse Auto
–
Donkervoort
Elektrische Auto
Ferrari
Ford
Jaguar
Klassieke Auto
Koenigsegg
Lamborghini
Land Rover / Range Rover
–
Lotus
Maserati
McLaren
Mercedes-Benz
Oldtimer
Pininfarina
Porsche
Wiesmann
Tesla
–
Pleziervaartuigen
Kunst & Sieraden
Woning & Inboedel
Garagepolis
Service
Taxatie
LoJack Peilzender
SHIELD Detailing
Wijziging
Schade/diefstal?
Team
Contact
Offerte aanvragen
AVF Autoverzekering - slotvragen
1. Algemene gegevens
Gewenste ingangsdatum:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
2. Gegevens verzekeringsnemer
Bedrijfsnaam (indien zakelijk)
Naam (indien privé)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
E-mailadres:
*
Wilt u een schadeverzekering voor inzittenden toevoegen?
*
Ja
Nee
3. Rijbewijsgegevens
Bent u in het bezit van het Nederlands rijbewijs?
*
Nee, graag hieronder toelichten
Ja
Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
Bent u beperkt in de rijvaardigheid door een handicap of gebruik van medicijnen?
*
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
4. Voertuiggegevens
Kenteken:
*
Meldcode:
*
5. Verzekeringsverleden
Bent u eerder verzekerd geweest?
Nee
Ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer?
Maatschappij en polisnummer:
6. Premiebetaling
Betaling via:
Automatische incasso
Acceptgiro (alleen bij jaarbetaling)
Betaling per:
Maand (automatische incasso verplicht)
Kwartaal (5% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Halfjaar (3% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Jaar
IBAN:
Plaats:
Datum
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Handtekening:
Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso.
7. Algemene slotvragen
Bent u of de regelmatige bestuurder de afgelopen 5 jaar bij een (diefstal)schade betrokken geweest? (Ongeacht de schuldvraag.)
*
Ja, geef onder een toelichting
Nee
Is in de laatste 5 jaar de verzekering van de verzekeringnemer of de regelmatige bestuurder opgezegd, geweigerd, een verhoogde premie of is er een hoger eigen risico verlangd?
*
Ja, geef onder een toelichting
Nee
Is de verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
*
Ja, geef onder een toelichting
Nee
Toelichting:
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: * de leden van de maatschap; * de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); * de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; * de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: * een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; * de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
Close Menu
Verzekeren
Exclusieve Auto’s
Alfa Romeo
Aston Martin
Audi
Bentley
BMW
Bugatti
Corvette
Dagelijkse Auto
–
Donkervoort
Elektrische Auto
Ferrari
Ford
Jaguar
Klassieke Auto
Koenigsegg
Lamborghini
Land Rover / Range Rover
–
Lotus
Maserati
McLaren
Mercedes-Benz
Oldtimer
Pininfarina
Porsche
Wiesmann
Tesla
–
Pleziervaartuigen
Kunst & Sieraden
Woning & Inboedel
Garagepolis
Service
Taxatie
LoJack Peilzender
SHIELD Detailing
Wijziging
Schade/diefstal?
Team
Contact
Offerte aanvragen