Skip to main content

Aanvraagformulier pleziervaartuig

  • 1. Gegevens aanvrager

  • MM slash DD slash JJJJ
  • 2. Verzekeringsgegevens

  • MM slash DD slash JJJJ
  • 3. SLOTVERKLARING - SLOTVRAGEN

  • 4. Slotverklaring

  • Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Private Insurance Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.
  • 5. Premiebetaling

  • 6. Ondertekening