Aanvraagformulier pleziervaartuig

1. Gegevens aanvrager
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-mailadres*
Geboortedatum:*
MM slash DD slash JJJJ
2. Verzekeringsgegevens
Gewenste ingangsdatum:*
Naam, merk en type vaartuig*
Scheepsromp gebouwd van*
Merk & type motor(en)*
Bouwjaar motor(en)*
MM slash DD slash JJJJ
Soort ligplaats*
Naam en locatie jachthaven*
3. SLOTVERKLARING - SLOTVRAGEN
Heeft u de afgelopen 5 jaar een schade gehad?*
Strafrechtelijk verleden?*
Ooit verzekering opgezegd door verzekeraar?*
Overige zaken die van belang zijn?*
Toelichting:
4. Slotverklaring
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Private Insurance Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.
5. Premiebetaling
Betalingswijze*
- Automatische incasso
Per:*
IBAN:*
Machtiging*
- Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie.
6. Ondertekening
Plaats:
Datum
Handtekening: (Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso)*

1. Gegevens aanvrager